Reflü Tedavisi - Cerrahi Yöntemler

Reflü hastalığının tedavisini gerek pratik ve gerekse felsefi açıdan ele aldığımızda kuşkusuz en iyi iyileştirme yöntemi anti-reflü cerrahisidir ve bu artık evrensel boyutta doğruluk kazanmıştır.
 
Çünkü:
 

• İlaç tedavisi reflünün kendisini engelleyebilen bir yaklaşım olmayıp sadece yukarı kaçan sıvının asit özelliğini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Dolayısı ile ilaçların kalıcı iyilik sağlamalarına olanak yoktur ve kişiler genellikle ömürleri boyunca ilaç almak zorunda kalmaktadırlar.
• İlaçla tedavinin bel kemiğini oluşturan „proton pompası baskılayıcıları“ mide asiditesini başarıyla düşürmekle beraber yukarı kaçan sıvının diğer tahriş edici özelliklerine mani olamaz. Dolayısı ile özellikle safralı onikiparmak barsağı kapsamının da mideye kaçmakta olduğu olgularda ilaçlar şikayetleri engelleseler bile gizliden gizliye reflü ve yutma borusu hasarı devam eder gider.
• Ömür boyu ilaç tedavisinin maliyeti cerrahiye oranla çok daha yüksektir
• Yutma borusu alt ucunda ileri derecede tahriş ve buna bağlı uzun dönemde darlık gibi komplikasyonlar ilaç tedavisi ile daha az önlenebilmektedir
• İlaç tedavisi ile reflüye bağlı geniz, akciğer problemlerinin giderilmesi daha zordur

Cerrahi yöntem ise direk olarak reflüyü, yani yukarı doğru kaçağı yok etmeye yöneliktir.

 
Cerrahi tedavide yapılan; eğer mide fıtığı varsa bu fıtığı ortadan kaldırmak ve buna ek olarak da kişinin kendi dokularını kullanarak bir anti-reflü „hokka“ mekanizması oluşturmaktır. Başarılı cerrahi tedaviden beklenen sonuç kişinin yutma borusu ve mide bileşkesindeki anormalleşmiş mekanizmaların düzeltilip yukarı mide sıvısı kaçağının tamamen ortadan kaldırılmasıdır.  Dolayısı ile reflü durumunun en kesin, en kalıcı en fizyolojik tedavisi ameliyattır.

  
Tüm reflü hastaları derhal ameliyat edilmeli midir ?

Kuşkusuz bu sorunun cevabı hayırdır. Reflü tedavisinin genelinde ve ilaçlarla tedavi bölümünde de anlattığımız gibi reflü hastalığının ilk tedavisi hastaya bazı önlemler sunmak ve bunların yetersiz olduğu olgularda ilaçlar ile yardımcı olmaktır. Sosyal yaşam kuralları ,diyet gibi önlemler ve ilaçlara karşın artık tam rahatlayamayan bir hasta ile karşı karşıya isek; ve hastanın çeşitli nedenlerle ameliyat olmasına mani bir durum yoksa; işte bu durumda anti-reflü cerrahisi önerilmelidir.


Reflü hastalığında ameliyat hangi koşullarda gerekir ?

 
İlaç ve önlemlere karşın şikayetlerin kontrol altına alınamaması
Genç hastanın ömür boyu ilaç ve önlem almayı ve diyet yapmayı istememesi
Erken evre Barrett  durumu
 

Bir reflü hastasında ilaçların kısmen bile olsa hastayı rahatlatıyor olduğunu bilmemiz aslında ameliyatın  başarılı olacağının da en önemli göstergelerindendir.

 
70 li yaşlarında kalp ve akciğer problemleri olan bir reflü hastasında durum ne denli ciddi ve eskiye dayanır olursa olsun ameliyattan kaçınmamız gerekirken bunun tam tersine  30 lu, 40 lı ve hatta 50 li yaşlardaki bir uzun süreli reflü hastasında, eğer ilaçlardan tam yarar da sağlanamıyorsa ameliyat kararı vermekte gecikilmemelidir. Yani hastalar genç oldukları oranda daha fazla ameliyat adayıdırlar. Bunun nedeni bu yaş guruplarında ameliyat riskinin son derece makul olup, beklenen yaşama süresinin ise tam tersine çok uzun oluşudur. Dolayısı ile genç yaşlarından itibaren ömür boyu ilaç almanın ve çeşitli sosyal hayatı kısıtlayıcı önlemler uygulamanın yerine, soruna en radikal çözüm olan cerrahi tedavinin uygulanması daha uygun olacaktır. Erken ve zamanında yapılan bir anti-reflü ameliyatı ileri dönük olarak da ; Barrett , darlık ve hatta yutma borusu alt ucu kanseri riskini bile ciddi oranda azaltabilecektir. Aynı yararlanım laringofaringeal reflüsü bulunan hastalar için de doğrudur ve bunlarda da uygun anti-reflü cerrahi girişim ile birçok gırtlak hastalığı ve hatta ameliyatı önceden engellenebilecektir.
 

Ameliyat önerilecek en ideal hasta; PH metrede asit reflünün saptandığı, genç ya da ciddi cerrahi risk taşımayan, henüz yutma borusu hareketliliği bozulmamış (manometre de bu saptanır), yutma borusu kısa olmayan (yutma borusu filimleri ile anlaşılır) ve ameliyat olmaya da motive olmuş kişidir. İlaç tedavileri ile tam rahatlayamayan bir hastaya ameliyat seçeneğini sunmamak sadece basit bir hata değil ; etik dışı bir yaklaşımdır. Zira uzun süreli reflü sonucunda bir kısım hastalarda yutma borusu kısalığı, yutma borusu hareketlilik kaybı ve hatta ileri evre Barrett  gelişebilir ki işte bu durumlarda o hastanın laparoskopik ameliyat şansı da kalmayabilir.

 
Anti-reflü cerrahisi nedir ?

 
İlk olarak Dr. Nissen tarafından tanımlanmış ve  50 senelik uzun dönem sonuçları bilinen bir cerrahi yöntemdir. İşin  güzel yanı bu eski ameliyat artık karnı kesmeden yani laparoskopik olarak yapılabilmektedir. İlk olarak 1991 yılında yapılmış olan laparoskopik anti-reflü cerrahisi reflü hastalığının tedavisinde bir çığır açmıştır. Bununla ilgili çarpıcı iki örnek verirsek;
 

A.B.D. de 20 yıl öncesinde yılda yaklaşık 3000  reflü ameliyatı yapılmakta iken bu rakam zamanımızda yılda 50 000 lerin üzerine çıkmıştır ve artık açık ameliyatlar tarihdeki yerlerini almıştır.
Gene önemle belirtilmesi gereken ikinci husus; A.B.D. deki sigorta şirketlerinin bu gelişim karşısında edindikleri tutumdur. Amerikan sigorta şirketleri laparoskopik girişim yaygınlaştıktan sonra ilaç tedavisinden beklenen sonucun alınmadığı hastalarda ilaç maliyetini ödememekte ancak ameliyatı ödemektedirler. Bunun nedeni en kesin ve dolayısı ile en kalıcı ve ucuz çözümün cerrahi olmasıdır. Zira A.B.D. de reflü tedavisi için ilaç maliyeti kullanılan ilaçlara göre aylık 100 – 500 dolar arasında değişmektedir.
 

Zamanımıza dek yüzbinleri aşkın olguda yapılmış olan laparoskopik anti-reflü cerrahisi birkaç aşamayı içerir. Bunlar; mide fıtığı varsa bunun onarımı ve bunu takiben de kişinin kendi dokularını kullanarak bileşke bölgesine bir hokka mekanizması yapmaktır. Girişim yüksek teknoloji kullanmak kaydı ile, son derece sofistike bir teknikle, karnı beş veya altı noktadan delmek sureti ile yaptığımız bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında dakikalar içinde reflü sıfırlanır. Çünkü yapılan iş yukarı doğru kaçmaya yol açan bozuk mekanik faktörlerin giderilmesidir. Nasıl mürekkep hokkasını ters çevirdiğimizde mürekkep dökülmüyorsa bu ameliyatı olduktan sonra da mideden yukarı doğru kaçak olması imkansız hale gelmektedir. Önemli bir husus ; bu oranda bir başarıyı ancak hastayı nisbeten erken dönemde ameliyat edebilmiş isek ve tam hokka mekanizması yapabilmişsek bekleyebilmekte olduğumuzun bilinmesidir.
 
Ameliyata hazırlık
 
Ameliyat öncesi gece normal bir akşam yemeği yenilir ve hasta gece 12 ye kadar sulu şeyler alabilir.

 
Sabah aç karna saat 9:00 gibi hastanın yatışı yapılır. Olgunun o gün içinde bir , iki ya da üçüncü ameliyat hastası oluşuna göre bu saat değişebilir (Kliniğimizde aynı gün içinde üçden fazla anti-reflü ameliyatı yapılmaz). Önceye ait hiçbir tıbbi problemi bulunmayan, bariz  kalp ya da akciğer sıkıntısı da olmayan , 60 yaşın altında bir hasta ise yatıştan sonra rutin kan tetkikleri yapılır ve hastayı bir anestezi uzmanı görür. Bazı hastaların yutma borusu filmi, manometresi ve üst karın ultrasonları ameliyat sabahı yapılmaktadır.  Tetkiklerde bir problem saptanmaz ise ;1-2 saat sonra hasta ameliyata alınır.

 
60 yaş üstü ya da sistemik hastalığı olguğu bilinenlerde tetkikler ameliyat öncesi günlerde tamamlanır ve gerektiğince kardiolog ya da göğüs hastalıkları uzmanlarınca hastalarımız konsülte edilirler.

Ameliyat


Laparoskopik anti-reflü cerrahisi genel anestezi altında uygulanır. Diğer laparoskopik karın ameliyatlarındaki gibi (örn: safra kesesi, apandisit gibi ) karın CO2 gazı ile şişirildikten sonra belli noktalardan kanüller yerleştirilir. Genellikle 5 ya da 6 kanül yerleştirilir. Bunların ikisi 5 mm ve gerisi 10 mmlik deliklerden sokulur. Ameliyat öncesinde saptanan ; mide fıtığı varlığı ve yutma borusu hareketlilik ve kısalık durumuna göre; öncelikle mide fıtığı ortadan kaldırıldıktan sonra; ya tam ya da kısmi hokka mekanizması yapılır. Mide fıtığının ortadan kaldırılması için yukarı (göğüs içine) doğru kaymış olan yutma borusu mide bileşkesi aşağı doğru çekilip diaframdaki genişlemiş olan delik tek tek dikişlerle daraltılıp normal anatomi yeniden oluşturulur. Fıtığın ve dolayısı ile diaframdaki deliğin çok büyük olduğu ve basit dikişlerle onarımın imkansız ya da çok gergin olacağı düşünülen olgularda sentetik greftler kullanılarak fıtık tamiri yapılabilir. Bu amaçla V ya da O şeklinde kesilmiş polipropilen ya da politetrafloro etilen greftler kullanılmaktadır.Tam hokka mekanizması yapılması  Nissen ameliyatı olarak bilinir ve yutma borusu hareketliliğinin ameliyat öncesi tetkiklerde korunmuş olduğunu bildiğimiz olgularda tercihan bu yöntem uygulanır. Yarım hokka onarımı ise ki bu da Toupet ameliyatıdır; yutma borusu hareketliliğinin ciddi biçimde azalmış olduğu olgularda tercih edilebilir. Dolayısı ile tek tip bir anti-reflü ameliyatı yoktur ve hastanın özelliklerine ve ameliyat öncesi test sonuçlarına göre cerrah en uygun yöntemi dinamik bir sentez süzgecinden geçirerek uygulamalıdır. Ameliyat 1 saat civarı sürer ve % 1 ihtimalle açığa dönebilir. Bizim serimizde henüz hiçbir olguda açığa dönülmemiştir.  

Laparoskopik anti-reflü ameliyatı sonrası ve komplikasyonları
 

Ameliyat sonrası ağrı minimaldir. Tüm laparoskopik ameliyatlardan sonra olduğu gibi birkaç gün omuz ağrısı olabilir hastanın. Ameliyat sonrasında  hasta aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olur ve bir hafta kadar sonra da iş ve gücünün başına dönebilir. Kesi olmadığı için estetik sonuç  mükemmeldir ve  milimetrik delik izleri dışında birşey kalmaz.  En önemlisi artık hastanın hiçbir ilaç almasına gerek olmayacaktır. Ağıza acı su gelmesi, göğüs arkasındaki yanma hissi, sık ses kısıklıkları gibi tüm belirtiler süresiz biçimde ve hem de hiç ilaç almadan tamamen ortadan kalkar. Geniz problemlerinde iyileşme oluşması biraz zaman alabilir. Yukarı kaçak ve yutma borusu tahrişi ortadan kaldırıldığı için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de azaltılmış olur.

 
Hastalar ameliyat akşamı ve bunun sonrasında birkaç gün boyunca sadece sulu gıdalarla beslenirler ve 3-4 gün sonra yumuşak gıdalara geçilir. Katı gıdalara ise tedrici olarak başlanır. Anti-reflü ameliyatı adeta laçkalaşmış bir bölgeyi yeniden yapılandırdığı için  ameliyat sonrasında hastaların yaklaşık % 5 – 10 unda özellikle katı gıdalara karşı bir yutma güçlüğü oluşabilir. Bu durum ortalama 1.5 ay içinde ve en geç 2.5 ay içinde  kendiliğinden kaybolur. Kalıcı yutma güçlüğü ise ancak ve ancak ameliyat öncesi tetkikleri detaylı biçimde yapılmamış ise ve girişimi yapan cerrah deneyimsiz ise oluşabilir ama bu durumun da çeşitli çözümleri vardır. Tüm ameliyat olacak hastalara ameliyat sonrasında yutma problemleri yaşayabilecekleri ve ameliyat sonrası erken dönemde sulu gıdalardan yumuşak gıdalara ve bunun sonrasonda da yavaş yavaşkatıgıdalara geçebilecekleri net bir şekilde izah edilmelidir.


Tüm laparoskopik girişimlerde olduğu gibi anti-reflü girişimlerde de başarının en önemli belirleyicisi cerrahın kendini bu konuya adamışlığı ve deneyimidir. Dolayısı ile hastalar mutlaka doktorlarının bu konudaki deneyimini sorgulamalı ve tatminkar bir cevap almalıdırlar. Manometre ve yutma borusu filimlerini tüm ameliyat ettiğimiz hastalara rutin olarak kullanmaya başladığımızdan beri kalıcı yutma güçlüğü problemi artık hemen hiç karşımıza çıkmamaktadır.


Ameliyat sonrası gözlenebilen bir komplikasyon bu kişilerin yaklaşık % 10 unun ameliyat sonrasında biraz daha gazlı hale gelebileceklerinin bilinmesidir. „Bloating“ denilen bu durum da sıklıkla zaman içinde makul düzeye gelmektedir. Nadiren de bu ameliyat sonrasında gene ilaçlarla tedavi edilebilen diare durumları gözlenebilir. Hastaların % 1-2 sinde ise geçici hıçkırık durumları gözlenebilir.


Ciddi riski var mı ameliyatın ?
 

Kuşkusuz en yanlış cevap hiçbir riski yok demektir. Tıpta her müdehale hatta damardan kan almanın bile bir riski vardır. Herşeyden önce genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Dolayısı ile 70’ li yaşlarında, kalp hastası ya da akciğer problemi olan bir reflü hastasında her türlü cerrahi girişim riskli olacağından ameliyat önerilmez. Ancak sağlıklı bir erişkine bu ameliyatın riski bir safra kesesi, apandisit ya da fıtık ameliyatındakinden farklı değildir. Bu da bir İstanbullu’ nun trafik kazasından başına birşey gelmesi riski gibi bir durumdur. Sonuç olarak kar zarar oranına baktığımızda ameliyattan sağlanacak faydanın yanında ihmal edebileceğimiz bir risk söz konusudur.

Anti-reflü cerrahisinin başarı oranı


Çok gecikilmemiş olgularda ve en önemlisi doğru tanı konularak ameliyat öncesi tüm gereken testlerin profesyonelce yapıldığı merkezlerde % 95 lere varan oranda başarılıdır. Ortalama her 10 hastadan 9 unu ameliyat sonrasında yeni bir hayat beklemektedir.  Burada başarıdan kastedilen ; kişinin süresiz biçimde ilaç bağımsız hale gelmesi ve herhangi bir önlem ya da diyet uygulaması yapmaksızın hayatını rahat biçimde sürdürmesidir.


İstanbul Cerrahi Hastanesi

0212 296 94 50

Ferah Sokak no: 1880200 Nişantaşı - İstanbul

Tel: +90 (0212) 296 94 50 (pbx)
Fax: +90 (0212) 296 94 82

Koşu Bandı 900 YTL

çok temiz 2.el 1527 SCARLETT MEKİK AL... 50 YTL

		ramazan sarikaya 2008-05-09 15:57:32
		reflü ve mide fıtığım var ilac tedavisi uyguluyorum iyleşme göremiyorum ne yapmam gerek

		ramazan sarikaya 2008-05-09 15:53:30
		reflü ve mide fıtığım var ilac tedavisi uyguluyorum iyleşme göremiyorum ne yapmam gerek

		gül ilkkaya 2008-05-07 23:01:27
		ben şimdi 2,5 aylık hamileyim.şunu merak ediyorum aynı zamanda çok hoş bir sese sahibim anck hamilelik dolayısıyla mıdır bilmiyorum ses tellerimde farklılık hissediyorum.hamilelik döneminde ses değişir mi bozulurmu ve sonrası düzelirmi yardımcı olursanız sevinrim saygılar

		esran durukan 2008-04-28 19:09:53
		ben ssk lıyım ph+metri yaptırıcam ama hangi hastanede yapılıyor ssk bunun ne kadarını karşılıyoranlaşmalı hastaneler hangileri ve randavulumu çalışılıyor beni en kısa zamanda bilgilendirir seniz sevinirin iyi günler

		orhan acıkgöl 2008-04-21 22:16:24
		bir ay önce yeni denen picilotör yöntemiyle ameliyat oldum eskisi kadar olmasada yakınmalarım devam ediyor neden artık dayanamıyorum beni çok rahatsız ediyor devamlı gaz bazen nefes bile alamıyorum yoksa daha erken mi bilmiyorum ne olacak

		hatice çevik 2008-04-17 19:01:58
		bende bugün endeskopi yaptırdım sonuç gastrit vemide fıtığı var dediler şimdi korkuyorum bilgi verirmisiniz

		MUSTAFA GEDİKBAŞ 2008-04-15 14:08:25
		4 senedir reflü hastasıyım tedavi görüyorum ilaçların hiçbir faydası yok.4 defa endeskopi yaptırdım en son yaptırdığımda gastroenteroloji doktoru mide fıtığı da olduğumu ameliyat olmamın şart olduğunu söyledi.Benim öğrenmek istediğim SSK lıyım ekstra bi ücret ödüyormuyum ameliyat olduğumda.saygılarımla

		fevzi aytas 2008-04-05 22:44:16
		reflu amelıyat fıyatları hakkında bılgı rıca edıyorum

		muratkaraçauha 2008-03-18 22:52:00
		eşim 5 senedir reflü hastası.laparoskopik maliyeti nedir ssk karş.haber verilseniz memnum olurum.bende sağlık tekn.iyi çalışmalar

		muzaffer meral 2008-03-18 19:56:17
		ben öğretmenim daha önce bilgi edinmek amacıyla yorum yazdım,ilgilenen olmadı.U.Ü.Tıp.Fak gastroenterelojide endoskopide reflü ve mide fıtığı teşhisi konarakancak ameliyatla iyileşebileceğim söylendi.genel cerrahiden 40 gün sonrayagün verildi.10gün evvel çağrıldım.ameliyatımıolalı 20 gün oldu.keşke yıllar önce ameliyat olsaymışım.şu anda çok iyiyim.ameliyat masrafını devlet karşılıyor.