Milyonlarca  kişiyi etkilemekte olan reflü hastalı?ının ilaç-diyet-sosyal hayat önlemleri ile rahatlayamayan ya da bunları ömür boyu uygulamak istemeyen hastalarına anti-reflü cerrahi dışında bir tedavi sunabilmek amac? ile bir dizi endoskopik yöntem denenmi?tir.

Bu yöntemlerin öne sürülmesinden günümüze de?in t?p literatürü daha ziyade hastalara bir zarar verip vermedikleri ya da uygulanabilme güvenli?i  ile igilenmi? ve asit kaça?ını etkin biçimde azaltıp azaltmad?kları bir müddet göz ard? edilmi?tir. Çünkü ortaya çıkmalarından sonraki erken dönemde ilk amaç FDA onay? alabilmeleri ve markete sokulabilmeleri olmu?, hastalara ne oranda fayda sa?lad?kları ise ciddi biçimde göz ard? edilmi?tir.

Son iki yıldır ise az da olsa bu yöntemlerin sonuçları ile ilgili bazı kan?tlar elde edilmi?tir. Bu kan?tlar özetle; bu yöntemerin yutma borusu içine asit kaça?ını azaltmad???, uygulan?lan  hastaların ancak % 60 ‘?nda elde edilen iyilik hissinin aslında bir duyarsızlı?a (reflüsüzlü?e de?il !!)  bağlı olduşu ve hayati risk de içerdikleri şeklindedir.

Zaman?mızda bu yöntemlerin kullan?mı ile ilgili basın promosyonu “etik d???” sayılabilecek bir misyon üstlenmi? gibi gözüktü?ünden bilinçli hastaların kendilerine bu yöntemlerden biri önerildi?inde a??a??daki texti okumu? olmaları büyük bir yarar  sa?layacakt?r.
 

Ciddi reflü hastalı?ının bazı endoskopik tedavi alternatifleri henüz emekleme a?amasında da olsa denenmektedir. Kendilerini henüz evrensel boyutta kan?tlamamı? olan bu bağlık altındaki değişik yakla??mların tümü henüz deneysel yöntemler olup laparoskopik anti-reflü cerrahinin bir alternatifi de?ildirler. Zira hiçbirinin uzun dönem sonuçları bilinmemektedir ve mevcut bilgiler ışığında k?sa dönem sonuçları bile laparoskopik anti-reflü cerrahisi ile k?yaslanamayacak oranda daha kötüdür. Dahası “ölümcül” komplikasyonlara bile yol açabildi?i gösterilmi? bu yöntemler nadiren de olsa basında yer ald?kları şekilde tamamen “iyi huylu” giri?imler de de?ildirler.  Ayrıca a?a??da sıralanan birçok durum bu yöntemlerin uygulanmasına kesin engel te?kil etmektedir. Bunlar;

 
Mide f?t??? çapının 2 cm (bazı serilerde  3) den çok olması
Reflü hastalı?ının “eroziv”  tipte oluşu (yutma borusu alt ucunda endoskopide ciddi hasar gözlenmesi)
Yutma borusu alt  ucunda darlık ya da varis oluşu
Barrett  durumu
 

?laç-diyet-sosyal yaşam önlemlerinin yetersiz kaldığı reflü hastalarının % 70 ‘ inden fazlası yukar?daki guruplara girdi?inden endoskopik tedavilerin uygulanabileceği çok k?sıtlı bir hasta gurubu  mevcuttur.

Bu k?sıtlı guruba dahil olan hastalara ise bu yöntemler; ancak ve ancak laparoskopik cerrahi tedaviyi de tecrübeli ellerde önerebilen reflü tedavisi merkezlerinde bilimsel bir çalı?ma kapsamında ve imzalı izin almak sureti ile bir “geçici” seçenek olarak sunulmalıdırlar.

Kliniğimizde de  uygulad???mız bu yöntemler özellikle anti-reflü ameliyat? olamayacak derecede düşkün olan hastalarda ya da anti-reflü ameliyat? ba?ar?sız olmu? ve mide f?t??? da olmayan kişilerde ve ancak en iyi ihtimalle % 70 oran?nda  i?e yarayabilmektedir.

 
Zaman?mızdaki endoskopik tedavi  yöntemleri:

 
Endoskopik diki? atma yöntemleri (EndoCinch, Wilson Cook endoskopik dikme aleti, NDO plikasyon cihaz?, Syntheon anti-reflü cihaz?)
 
Enjeksiyon tedavisi (Enteryx enjeksiyonu, Medtronik hidrojel Gatekeeper, plexiglass mikrosfer enjeksiyonu)
 
Radyofrekans ablasyon (Stretta giri?imi)
 

Endoskopik diki? atma yöntemlerinin erken dönem sonuçları bile bu tekniklerin yayg?nlık kazanamayaca?ını ortaya koyacak derecede kötü bulunmu? ve bu yöntemler dünyada hiçbir merkezde yayg?n uygulama sahası bulamamı?lardır.

Enjeksiyon yöntemleri ise sınırlı bir hasta gurubunda belli riskleri de kabullenerek uygulanmı? ancak gerek hayati komplikasyonları ve gerekse ba?ar?sız k?sa dönem sonuçları nedenleri ile giderek daha az uygulanır olmu?tur. Bu yöntemle ilgili olarak 2005 yılında dünyanın en prestijli gastroenteroloji dergisinde ilk kontrol grubu ile karşıla?t?rmalı sonuçlar yayınlanmı? olup bunlar a??a??da özetlenmi?tir:

64 reflü hastasına ya  endoskopi + Enteryx enjeksiyonu ya da salt endoskopi yapılmı?t?r. Sonrasında hastalar klinik sonuçlar ve PH metre ile asit reflünün azalıp azalmad??? aç?sından takip edilmi?lerdir. 3 . ayda Enteryx uygulanmı? gurubun % 68’inde  ilaç alma gereksinimi ortadan kalkmı? , ancak hiçbir tedavi uygulanmamı? gurupta da bu oran % 41 olarak bulunmu?tur. Öte yandan Enteryx verilmesinin PH metre ile rakamsal olarak ölçülen yutma borusu içine asit kaça?? miktarını azaltmad??? gerçe?i ortaya çıkar?lmı?t?r.
Reflü merkezimizde bizim  tercihimiz olan endoskopik yöntem ise Stretta giri?imidir . Ön koşul olarak  3 cm den büyük mide f?t???, Barrett ‘ i ve eroziv reflüsü olmayan bir alt hasta gurubunda uygulanabilecek olan Stretta giri?imini daha da seçici davranarak çok çok özel durumlarda önermekteyiz. Bu giri?imi: anti-reflü ameliyat endikasyonu olup da ciddi ameliyat kontrendikasyonu bulunan yaşlı ya da genel durumu bozuk hastalara ve önceden başka merkezde  anti-reflü ameliyat? olup ba?ar? elde edilememiş hastalara bir seçenek olarak sunabilmekteyiz. Çok daha nadir olarak da; ameliyat seçene?ini kesinlikle red eden ve giri?imin ba?ar? oranının azlı??na ve risklerine yaz?lı olarak r?za gösteren hastalarda uygulama yapmaktay?z.

Stretta yönteminin kontrol gurubu ile karşıla?t?r?ld??? tek çalı?ma mevcut olup bu da dünyadaki en prestijli gastroenteroloji dergisinde yayınlanmı?t?r. Sonuçları a?a??da özetlenmi?tir:

Zaman?mızda hastalarımıza önerdiğimiz tüm tedavi yöntemlerinin ba?ar?sı KANITA DAYANDIRILMALIDIR. Gerek Enteryx enjeksiyonu ve gerekse STRETTA yöntelerinin relü hastalarındaki muhtemel yararları halen hiç net de?ildir. Gerek asit reflüye mani olamad?klarının kan?tlanmı? olması ve gerekse erken dönem ba?ar? oranlarının beklenenden az oluşu nedenleri ile dünyanın en ünlü gastroenterologları bile ciddi uyarılarda bulunmaktadırlar.

Shaheen ve arkada?ları
Gastroenterology 1287;2005

• Stretta ve Enteryx komplikasyonsuz de?ildir
• Stretta ya ait 3 ölüm vakası bildirilmi?tir
• Enteryx enjeksiyonuna ait 5 ölüm vakası bildirilmi?tir
• Yutma borusuna asit kaça?ını azaltamamaktadır bu yöntemler
• Bu yöntemlerin ilaçlardan daha üstün olduşuna ait bir kan?t yoktur
• ?laçlardan yarar görmekte olan reflü hastasına önerilmemelidirler
• ?laçlara alternatif aranıyorsa tecrübeli ellerde anti-reflkü cerrahi çok daha etkindir
• Bu yöntemlerin bir « izinli » klinik çalı?ma dışında kullan?lmamaları gerekir
• Bu yöntemler ancak şu durumlarda kullan?labilirler :
• Anti-reflü cerrahi imkansız ise
• Çok yaşlı, beklenen yaşam süresi sınırlı hasta
• Yutma borusu hareketlili?indeki azalma a??r? olup anti-reflü ameliyatdan çekiniliyorsa

İstanbul Cerrahi Hastanesi

0212 296 94 50

Ferah Sokak no: 1880200 Ni?anta?? – İstanbul

Tel: +90 (0212) 296 94 50 (pbx)
Fax: +90 (0212) 296 94 82